Dwangmedicatie

Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid

Uitgenodigd voor hoorzitting en digitaal aanwezig

[Klager] (op eigen initiatief niet in beeld)

[PVP] (PVP)

[Verweerder] (verweerder)

[Verweerster] (verweerster)

[Voorzitter] (voorzitter klachtencommissie)

[lid 1] (psychiater)  `

[lid 2] (lid)

[Ambtelijk secretaris] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Juridische status

Zorgmachtiging

Klacht

Dwangmedicatie

Procesverloop

De klachtencommissie heeft op 25 februari 2021 een klaagschrift ontvangen inclusief een schorsingsverzoek. Dit schorsingsverzoek is gehonoreerd en op 27 februari 2021 schriftelijk medegedeeld aan klager en PVP. Op 27 februari zijn klager, PVP en verweerder uitgenodigd voor de hoorzitting. De klachtencommissie heeft op 3 maart 2021 het verweerschrift inclusief bijlagen ontvangen en deze zijn dezelfde dag per mail doorgestuurd naar PVP van klager.  

De hoorzitting heeft op 4 maart 2021 plaatsgevonden middels videoconferentie. Bij die gelegenheid hebben alle partijen hun standpunt kunnen toelichten. Op 5 maart zijn belanghebbenden schriftelijk geïnformeerd over de uitspraak. Partijen is aan het einde van de hoorzitting medegedeeld dat zij uiterlijk op 10 maart 2021 de volledige uitspraak van de klachtencommissie tegemoet kunnen zien.

De klachtencommissie heeft inzage gehad in de volgende stukken:

-           Klaagschrift;

-           Schorsingsbesluit;

-           Verweerschrift;

-           Zorgplan 16-9-2020;

-           Medische verklaring 14-10-2020;

-           Bevindingen GD 15-10-2020;

-           Zorgmachtiging rechtbank 9-11-2020;

-           Beslissing verplichte zorg d.d. 10-11-2020;

-           Beslissing verplichte zorg d.d. 21-2-2021;

-           Aanzeggingsbrief verplichte zorg d.d. 26-2-2021;

-           Decursus 4-1-2020 t/m 2-3-2021;

-           Rapportage verpleegkundige 2-1-2020 t/m 1-3-2021;

-           Zorgkaart

Termijn

Het klaagschrift bevat een klacht als omschreven in artikel 10:3 Wvggz en heeft betrekking op een beslissing waarvan het gevolg actueel is. Om die reden ziet de klachtencommissie zich gehouden binnen twee weken na ontvangst van het klachtenformulier een schriftelijke en gemotiveerde beslissing te nemen. Deze termijn loopt af op 10 maart 2021.

Feiten

Op 9 november 2020 heeft de Rechtbank Gelderland een zorgmachtiging afgegeven voor de duur van 9 maanden. In de zorgmachtiging is o.a. het toedienen van medicatie als verplichte zorg opgenomen.

Aanvankelijk zijn behandelaren ervan uitgegaan dat klager lijdt aan een psychische stoornis in de vorm van een schizofrenie spectrumstoornis in combinatie met cannabisgebruik. Er is verder onderzoek nodig om een goede diagnose van de stoornis te kunnen bepalen.

Klager stond in 2019 bekend als 'zorgwekkende zorgmijder.' Hij liet verward en suïcidaal gedrag zien, zorgde voor overlast en raakte in conflict met instanties. Nadat klager zich zeer dreigend had opgesteld naar medewerkers van de gemeente en de GGZ werd hij op 10 oktober 2019 opgepakt door de politie. Bij deze aanhouding stelde klager zich agressief op als gevolg van psychotische belevingen en desorganisatie, mogelijk geluxeerd door drugsgebruik. In juni 2020 heeft de inhoudelijke behandeling van zijn zaak plaatsgevonden. Klager is hierbij veroordeeld voor mishandeling van een ambtenaar in functie (politieagent) en het onbruikbaar maken van een politiecel. Vanwege ontoerekeningsvatbaarheid werd klager ontslagen van rechtsvervolging en werd een gedwongen behandeling opgelegd. Klager is op [afdeling] geplaatst voor de behandeling van zijn psychotische stoornis en het verhelderen van de diagnostiek, zodat er passende zorg verleend kan worden en het risico op recidive verlaagd wordt.

Standpunten van partijen

Klager is het niet eens met de opmerking in het verweer dat hij een ‘zorgwekkende zorgmijder’ zou zijn. Hij geeft aan dat hij aanvankelijk zelf hulp heeft gevraagd. Klager wil dat de medicatie stopgezet wordt of, als dat niet mogelijk is, dat het depot stopgezet wordt en hij de medicatie vloeibaar kan innemen. Hij wil het liefst aankijken hoe het gaat zonder medicatie. Hij denkt dat dit mogelijk is. Als het niet zou lukken kan de medicatie alsnog opgestart worden. Klager wil in gesprek hierover met behandelaren; hij heeft het gevoel dat er niet naar hem geluisterd wordt en hij geen enkele invloed heeft. Zo heeft hij bij behandelaar aangegeven dat hij hartklachten had. Hij heeft ook in de bijsluiter gelezen dat dit een bijwerking kan zijn. Er was toegezegd dat hij voor het depot met een PVP mocht spreken. Dit is niet gebeurd en het depot is onder dwang gezet. Klager was bang, had een hoge hartslag. Voelde ook steken in zijn hartstreek. Hij vertrouwt de medicatie niet meer.

Klager vindt het lastig om in de kliniek te verblijven. Hij voelt zich soms gekleineerd. De kliniek is momenteel zijn thuis maar hij ervaart nooit de privacy van het thuis zijn. Er loopt altijd wel iemand over de gang. Hij is nooit alleen. Het is logisch dat je dan soms geïrriteerd raakt en gaat schelden vindt klager.

In de toelichting vult PVP aan dat er een periode is geweest waarbij klager de medicatie niet ingenomen heeft omdat het goed ging. Het in de stukken vermelde incident tijdens het eten is anders uit te leggen aldus PVP. Klager heeft wel gevraagd of hij meer eten kon opscheppen. De medicatie zorgt ervoor dat klager meer trek heeft. Er is sprake van gewichtstoename. Klager is daar bang voor. Hij wil het liefst losgelaten worden door de GGZ. Hij ontvangt nu een Wajong uitkering en kan daarmee naar [land]. Dat is zijn grote wens. De aangegeven termijn van 9 maanden verplichte medicatie is veel te lang. Procedureel constateert PVP dat er 2 vormen van verplichte zorg zijn aangekruist in de bevindingen van de GD d.d. 15 oktober 2020 gericht aan de Officier van Justitie in het kader van de aanvraag van een zorgmachtiging, maar er wel voor alle onderdelen een motivatie is geschreven. Dit vraagt om een toelichting.  

In het verweer wordt klager verweten dat hij op een datingsite contact heeft gezocht met een medewerkster van Pro Persona. Als dat openbaar is kan dit klager toch niet verweten worden aldus PVP. Klager licht toe dat hij zich verveelde en niet zeker wist of het die medewerkster betrof. ‘Uit verveling en nieuwsgierigheid heb ik een berichtje gestuurd’, aldus klager.

Verweerder reageert hierop met de opmerking dat geprobeerd is te behandelen zonder verplichte medicatie. Toen klager vanuit de gevangenis bij [afdeling] kwam gebruikte hij 10 mg. Olanzapine. Klager was redelijk stabiel. Klager is toen eenzijdig met medicatie gestopt. Dit is 3 maanden goed gegaan en daarna begon hij weer te decompenseren. Hij werd achterdochtig, dacht in complottheorieën en stuurde uitgebreide, onsamenhangende mails naar allerlei behandelaars en anderen. Behandelaren zijn toen in gesprek gegaan met klager en hebben geprobeerd hem ervan te overtuigen dat het verstandig zou zijn de medicatie weer op te starten. Klager weigerde dit. Wel ontregelde hij verder. Er was sprake van veel geluidsoverlast en een toenemend risico op het ontstaan van conflicten op de afdeling. Klager is toen overgeplaatst naar een andere afdeling met meer begeleiding. De situatie bleef zich echter herhalen. De medicatie is daarna weer gestart. Klager zou de medicatie onder toezicht innemen. De afspraak was dat hij 1 tot 2 minuten in de nabijheid van een medewerker zou blijven na inname. Hij liet zich echter niet controleren op inname. Verweerder benadrukt nog eens dat klager met medicatie een kans heeft om naar [land] terug te keren. Behandeling zonder medicatie heeft geen gewenst effect opgeleverd. Er is een groot risico op recidive als klager zo de kliniek zou verlaten. Verweerder vermoedt dat er bij klager geen sprake is van een standaard schizofrene stoornis maar van een stoornis in het autisme spectrum waarbij klager erg kan decompenseren als gevolg van stress en gebruik van cannabis. Allerlei stressoren hebben tot nu toe geleid tot psychische decompensatie. Als klager in deze situatie met ontslag zou gaan ligt een psychose snel op de loer. Klager laat zich niet onderzoeken hetgeen een goede behandeling in de weg zit.

Als reactie op de vraag van PVP ten aanzien van de procedure geeft verweerder aan dat de het in de zorgmachtiging vastgelegde uitgangspunt is voor de behandeling. Hij heeft de discrepantie tussen de aangekruiste en gemotiveerde zorg niet gezien.

Op een vraag van de commissie licht klager toe dat hij heel laagdrempelig is met dingen die hij op schrijft. ‘Moet je geen waarde aan hechten. Ik controleer dat ook niet. Ik wil open zijn. Het is gewoon een mening’ aldus klager. Klager vindt dat het beter met hem gaat. Rond de kerst was een moeilijke periode. Hij heeft toen ook een tijdje sporttherapie geweigerd. Doet er nu wel weer aan mee. ‘Ik moest over mijn jeugd gaan praten maar wilde ik niet. Ik gebruik al lang geen cannabis. Heb er ook geen behoefte meer aan. Soms klopten ze vroeg op mijn deur terwijl ik nog sliep. Er werd duidelijk dat ik geen privacy had’ vult klager aan. Volgens hem werden zijn mails gezien als een melding van zelfmoord. Daardoor werd hij s nachts gecontroleerd. Dat veroorzaakte stress bij hem. Klager slaapt als gevolg van de medicatie momenteel wel 12 uur per dag. Het feit dat hij gestopt is met vrijwillige inname van medicatie komt volgens klager door de onduidelijkheid over de inname. Eerst mocht dat met Cola, later niet meer. Het is erg makkelijk om de vloeibare medicatie niet in te nemen aldus klager.

Verweerder constateert dat het toestandsbeeld na start dwangmedicatie nog niet echt veranderd is. Wel is klager beter in de samenwerking. De agitatie is zeker nog aanwezig. Als klager bijvoorbeeld om 9.00 wakker wordt gemaakt voor het ontbijt kan hij erg boos worden. Klager wil de medicatie met melk innemen. Dat kan niet. Het kan wel met vla of siroop ingenomen worden. We hebben een gezamenlijk belang aldus verweerder, namelijk om klager weer zover te krijgen dat hij naar [land] kan gaan.  

Klager geeft aan wel mee te willen werken aan orale medicatie. De commissie vraagt hoe hard die toezegging is nu klager daar eerder mee gesmokkeld heeft. ‘Als het moet dan moet het’ aldus klager.

Verweerder ziet echter geen ruimte meer voor vrijwillige medicatie. Dit gedrag is bekend sinds 2017 aldus verweerder. Uiteindelijk is hij psychotisch geworden en heeft hij delicten begaan. In de gevangenis is de dwangmedicatie type A gestart, dus op basis van externe criteria. Betreft maatschappelijke teloorgang en risico voor omgeving buiten de instelling. Op [afdeling] is het daarna ook weer mis gegaan. We ontkomen niet aan verplichte zorg.

De commissie vraagt verweerder welk beeld is waargenomen toen klager een periode geen medicatie heeft ingenomen. Verweerder geeft aan dat klager dit pas afgelopen week heeft verteld. ‘We hebben steeds gehoord dat hij wel de medicatie onder toezicht heeft ingenomen’ aldus verweerder. Een paar keer is hij na inname weggelopen naar zijn kamer.

Verweerder benoemt dat van orale Risperidon is overgegaan naar Paliperidon injectie. Dit is hetzelfde type medicijn. Risperidon bestaat ook in depot vorm. Verweerder geeft aan toe te willen werken naar een depot dat klager 3 maandelijks kan innemen. Daarmee kan hij naar [land].  

Volgens verweerder is de medicatie doelmatig omdat geconstateerd is dat klager terug was in de samenwerking, actiever is en minder achterdochtig. Subsidiair omdat er eerst getracht is in gesprek te komen met klager zonder gewenst effect. Sinds oktober is maandenlang orale medicatie geprobeerd. Er is veel gesproken over therapietrouw. Helaas is dat niet gelukt.

Verweerder acht deze behandeling proportioneel omdat de kans op herhaling van geweldsdelicten groot is zonder deze behandeling. Het ernstig nadeel kan hiermee weggenomen worden.

Het alternatief zou gedragstherapie kunnen zijn. Maar ook dat heeft klager geweigerd. Als hij het niet eens is met het behandelplan gaat klager niet in gesprek aldus verweerder. Ook twijfelt hij aan het feit of therapie zonder medicatie afdoende zou zijn.  

In de slotronde benoemt klager dat er nooit sprake is geweest van een psychose, alleen van boosheid. Dan zeg je wel eens dingen die je anders niet zou zeggen. De geluidsoverlast viel ook wel mee. De medicatie geeft ook een beetje een spraakstoornis. Ik praat nu goed omdat ik nu even geen medicatie heb. Het verhaal over de drone klopt ook niet. ‘Ik heb 1 keer gezegd dat ik een lampje in de lucht zag in [plaats]. Ik heb gezegd dat dat meebewoog. Ik dacht toen dat de overheid me in de gaten hield omdat ik een conflict had met de overheid. Maar het had iedereen kunnen zijn. Geef ik eerlijk toe’. Als een depot de voorwaarde is voor vertrek naar [land] dan gaat hij niet naar het buitenland aldus klager. Zozeer ziet hij op tegen een depot. 

PVP vult nog aan dat een conflict met de overheid geen signaal hoeft te zijn van een psychose. Klager heeft een paar keer 112 gebeld. Alleen omdat hij zich erg in het nauw voelde. Verder is PVP van mening dat klager nu niet meer onder het strafrecht valt. Recidive is daarom niet het enige waar naar gekeken moet worden. PVP vindt de proportionaliteit onvoldoende onderbouwd. Hoe verhoudt het zich tot de ernst van de problematiek?

Verweerder vult daarop aan dat klager binnengekomen is met een chronische psychiatrische aandoening. Hij vermoedt dat klager een stoornis heeft in het autistisch spectrum. Verweerder ziet dat de medicatie klager goed doet. Er is geen sprake meer van een strafrechtelijke titel maar het streven is toch naar een normaal leven. Met orale medicatie zal klager waarschijnlijk problemen blijven houden omdat hij die niet trouw inneemt.

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie

Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. Aangezien de klacht is gericht tegen de uitvoering van de verplichte zorg als bedoeld in artikel 8.9 Wvggz is de klacht ontvankelijk.

Gronden en overwegingen

Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.

Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften als vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.

Wat betreft deze formele aspecten van de verplichte zorg stelt de commissie vast dat deze voldoen aan de wettelijke vereisten die hiervoor zijn gesteld. De bespreking en uitreiking van de beslissing, gedateerd op 19 januari 2021 en de uitreiking van de bevestigende brief van de geneesheer directeur op 26 februari 2021, voldoen. De verplichte zorg, bestaande uit de toediening van een depot verplichte medicatie, op 26 februari 2021 ziet op deze beslissing verlenen verplichte zorg.

Wat betreft de waarborgen die voortvloeien uit de Wvggz, onverlet of de zorg binnen of buiten een accommodatie wordt verleend, moet aan de volgende eisen worden voldaan.

Verplichte zorg is een ultimum remedium. Als verplichte zorg noodzakelijk is, moet worden gekozen voor de minst ingrijpende vorm en zo kort mogelijk. Verplichte zorg moet voldoen aan de uitgangspunten van subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en veiligheid.

Naar aanleiding van de Covid-pandemie is de hoorzitting via video stream georganiseerd. Vlak voor de hoorzitting is de klachtencommissie medegedeeld dat klager wel digitaal wil deelnemen aan de hoorzitting, echter niet in beeld wil verschijnen. Dit heeft de beoordelingsmogelijkheden van de klachtencommissie beperkt. Het toestandsbeeld van klager kon niet gezien worden tijdens de hoorzitting. 

De commissie constateert dat op basis van de ingediende stukken de proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid inhoudelijk lastig te beoordelen is geweest. Naar aanleiding van de hoorzitting, waarbij uitleg gegeven is door verweerder(s) werd duidelijk hoe deze onderdelen zijn getoetst en beoordeeld. Proportionaliteit is aanwezig doordat dit in verhouding is met de problematiek van klager. Zonder medicatie is de kans op herhaling van agressie te groot. Het ernstig nadeel wordt weggenomen door deze medicatie. Subsidiariteit is aanwezig doordat verweerder eerst in gesprek is geweest met klager zonder medicatie. Dat had niet het gewenste effect. Sinds oktober 2020 is de medicatie in drankvorm verstrekt, deze is door klager geweigerd of op slinkse wijze niet ingenomen. Het gevolg is de groei van de achterdocht en agitatie bij klager. Klager heeft orale medicatie geweigerd of niet ingenomen omdat hij vindt dat hij niet ziek is. Hij ervaart wel de bijwerkingen van deze medicatie in de vorm van hartklachten.

De verplichte medicatie acht de commissie doelmatig, orale medicatie is geen alternatief wegens medicatie-ontrouw. De klacht wordt als ongegrond beoordeeld en de schorsing kan opgeheven worden.

Ten overvloede:

De commissie constateert dat, gelet op het feit dat klager naar verwachting langdurig aangewezen zal zijn op medicatie, inzet op een adequate behandelrelatie van groot belang is.

Uitspraak


De klachtencommissie verklaart de klacht ongegrond.

Beroep

Tegen deze beslissing staat beroep open bij de rechtbank tot zes weken na bekendmaking.

Aldus besloten te [plaats], 8 maart 2021

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[Voorzitter]

Voorzitter Wvggz Klachtencommissie

Aantal bladzijden: 6